Entornos de Realidad Virtual para combatir la ansiedad

1. Los trastornos de ansiedad

Hoy en día, los trastornos de ansiedad se han establecido como uno de los trastornos mentales más frecuentes entre la población. Según recientes estudios epidemiológicos su tasa de prevalencia se sitúa entorno al 31% (National Comorbidity Survey-R, 2007) o, dicho de otro modo, prácticamente una de cada tres personas tiene o tendrá en algún momento de su vida un cuadro de este tipo. Ello los convierte en un serio problema de salud pública y, para ciertas instituciones, suponen un grave problema económico.

En este punto el lector se puede estar preguntando ¿qué es exactamente un trastorno de ansiedad? Aunque resulta complicado proporcionar una definición completa (y, naturalmente, ello está muy lejos de los objetivos del presente artículo) existe consenso en considerar la ansiedad como una respuesta que se da en aquéllas situaciones en las que la persona percibe algún tipo de peligro o amenaza. Tal respuesta se manifiesta en un triple sistema: cognitivo (suelen aparecer pensamientos negativos tales como: por mucho que estudie voy a suspender el examen, el avión se estrellará, el ascensor se va a estropear, etc.), fisiológico (sensación de ahogo, taquicardia, sudoración, etc.) y motor (conductas de evitación o escape de la situación ansiógena, por ej.: no utilizar ascensores, no presentarse a un examen, etc.). Para la persona que la sufre, la ansiedad suele tener fuertes repercusiones en su vida familiar, laboral y/o social (APA, 1994). Ello hace que sea muy recomendable iniciar un proceso psicoterapéutico ya que, en caso contrario, el problema tiende a ser crónico.

Entre los trastornos de ansiedad más habituales se encuentran:

• Trastorno de pánico con/sin agorafobia
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Fobia social
• Fobias simples (por ej.: fobia a volar, acrofobia, fobia a la sangre, etc.)
• Trastorno obsesivo-compulsivo
• Trastorno por estrés postraumático

Afortunadamente, la terapia psicológica ha logrado avances muy importantes a lo largo de los últimos años, conduciendo a la irrupción de protocolos de tratamiento cada vez más eficaces y eficientes.

2. Terapias de exposición y Realidad Virtual

En la actualidad existe larga evidencia científica que sitúa a las denominadas “técnicas de exposición” entre las intervenciones más eficaces para los trastornos de ansiedad (ver por ej.: Nathan y Gorman, 2007). Desde hace varias décadas las denominadas “técnicas de exposición” se han convertido en el tratamiento de elección para la mayoría de casos (NIH, 1991). Las técnicas de exposición consisten en enfrentar al paciente a la situación temida de una forma repetida, gradual, sistemática y bajo la supervisión de un psicoterapeuta. Tradicionalmente, ello se ha realizado en vivo (confrontando al paciente a situaciones reales, por ejemplo, presentando una cucaracha real para tratar la fobia a las cucarachas) o con el empleo de la imaginación (por ej.: recuerdo de un evento traumático en un caso de trastorno por estrés postraumático). Tanto la exposición en vivo como en imaginación suelen integrarse dentro de protocolos de tratamiento más amplios y en los que se combinan con otras estrategias, entre las más frecuentes se encuentran la psicoeducación, la relajación o la reestructuración cognitiva.

Si bien la utilidad de las técnicas de exposición clásicas es innegable, en la práctica clínica presentan ciertos problemas. Entre ellos se encuentra el alto nivel de discontinuidad, la falta de adherencia en los tratamientos, los abandonos o la elevada tasa de recaídas (Pitti et al., 2008). En este contexto, una poderosa alternativa que resulta mucho más atractiva para los pacientes (Garcia-Palacios, Botella, Hoffman y Fabregat, 2007) consiste en llevar a cabo sesiones de exposición basadas en el uso de la RV. Ahora bien, ¿qué es lo que convierte esta tecnología en una herramienta tan atractiva para el tratamiento de los trastornos de ansiedad?

La RV ofrece un nuevo paradigma de Interacción Persona-Ordenador (IPO) en la que el usuario, lejos de ser un espectador pasivo de imágenes o datos en la pantalla, se convierte en un agente activo capaz de interactuar en tiempo real y en una perspectiva de primera persona con los entornos tridimensionales. Además, suelen emplearse distintos dispositivos especiales (por ejemplo: cascos de RV, data-gloves, sintetizadores de olores, etc.) dirigidos a estimular los canales sensoriales del usuario. De este modo la RV, mediante la estimulación multisensorial y la posibilidad de interacción, permite inducir en el usuario una sensación de estar físicamente dentro de los entornos virtuales. Esta ilusión se denomina “Sentido de Presencia” (Steuer, 1992) y es, precisamente, lo que convierte la RV en una herramienta terapéutica de enorme potencial. Tal y como se observa en la Figura 1, la principal consecuencia de un elevado nivel de presencia será que el paciente experimentará en el mundo virtual pensamientos, emociones y reacciones fisiológicas muy semejantes a los que se darían en una situación verdadera (por ej.: Alsina-Jurnet, Gutiérrez-Maldonado y Rangel-Gómez, 2011). Así, por ejemplo, un paciente con miedo a hablar en público sentirá el mismo temor al enfrentarse a una audiencia virtual que frente a una audiencia real. Ello ofrece el marco ideal para llevar a cabo sesiones de terapia de una forma controlada, segura y sin salir del propio despacho del psicoterapeuta.

3. La TERV (Terapia de Exposición mediante Realidad Virtual)

Los primeros experimentos sobre uso de la RV en el área de la psicología clínica se remontan al año 1992, cuando el grupo liderado por Max North de la Clark Atlanta University (CAU) (North, North y Coble, 1996) descubrió, fruto de la casualidad, que los ambientes de RV eran capaces de inducir una alta activación emocional en pacientes diagnosticados de trastornos fóbicos. Desde entonces, el número de estudios controlados sobre la eficacia de la Terapia de Exposición mediante Realidad Virtual (TERV) incrementaron exponencialmente. En un trabajo reciente de Opris (Opris et al., 2012) se encontró que hasta finales del año 2010 se habían publicado más de 1.000 artículos científicos sólo en el ámbito de la TERV. Y estamos tan sólo en el inicio, el número de publicaciones y aplicaciones basadas en el uso de la RV siguen creciendo a un ritmo vertiginoso. Ello se debe, en parte, a los rápidos progresos realizados por la propia tecnología, los cuales han traído mayor sofisticación y posibilidades a los tratamientos basados en la RV. Además, la industria del entretenimiento y de los videojuegos 3D ha facilitado que muchos periféricos característicos de la RV empiecen a tener un precio asequible para el gran público. Por citar tan sólo un ejemplo, el precio del kit de desarrollo de los cascos Oculus Rift es de tan solo 300 dólares y se espera que, cuando lleguen al usuario final, el importe se reducirá significativamente.

Fruto de estas décadas de investigación, ya disponemos de datos muy optimistas que muestran la gran eficacia clínica de la RV para el tratamiento de una amplísima gama de trastornos de ansiedad. En general, cabe destacar que los estudios de meta-análisis (Meyerbröker y Emmelkamp, 2010; Opris et al., 2012; Parsons y Rizzo, 2008; Powers y Emmelkamp, 2008) apuntan que la TERV es más efectiva que la exposición en imaginación y, quizá lo más interesante, es como mínimo tan efectiva como la exposición en vivo. Por el momento los datos más robustos se han encontrado principalmente para la fobia a volar y la acrofobia.

Este contexto ha propiciado que varias empresas se hayan decidido a comercializar sistemas de RV dirigidos al área de la salud mental. Entre ellos podemos encontrar aplicaciones para el estudio, evaluación o tratamiento de los trastornos de ansiedad. Precisamente, en la Tabla 1 se ofrece un listado de las principales compañías españolas junto a alguno de sus productos más relevantes.

Pero vayamos a ver, a continuación, cuáles son las principales ventajas de la TERV respecto a las técnicas de exposición clásicas….

3. 1 Ventajas de la TERV respecto a la exposición en vivo

La TERV está especialmente indicada para pacientes con niveles de ansiedad tan elevados que se niegan a realizar un tratamiento en vivo (representan el 25% de los pacientes fóbicos). En estos casos, la RV ofrece una alternativa igual de eficaz pero mucho más atractiva, aumentando el número de pacientes que pueden beneficiarse de la terapia psicológica. Además, la RV está muy bien situada para tratar aquellos trastornos de difícil exposición en el mundo real. Buenos ejemplos pueden ser la fobia a volar (es económicamente inviable realizar sesiones de exposición en vivo) (Figura 2.1), la ansiedad ante los exámenes (los exámenes se realizan en períodos muy concretos del año) (Figura 2.2), el miedo a hablar en público (el terapeuta debería preparar situaciones en las que el paciente pudiera dar una charla frente a una audiencia) (Figura 2.3) o bien el trastorno por estrés postraumático (sería éticamente reprochable representar el trauma en el mundo real) (Figura 2.4)

Dentro de los mundos virtuales es posible controlar, en todo momento, los diferentes parámetros de la sesión de exposición. Así, con un simple “click” el terapeuta puede hacer que aparezcan turbulencias durante un vuelo, controlar las reacciones de una audiencia virtual, manipular el número de personas que visitan un centro comercial, determinar el tamaño y movimientos de una araña, etc. Ello permite construir jerarquías de exposición (consistentes en ordenar distintas situaciones problemáticas de menor a mayor ansiedad) personalizadas y adaptadas a las necesidades de cada paciente. No obstante, la RV no se limita a ofrecer exposición a estímulos externos (exposición exteroceptiva), sino que permite representar las sensaciones corporales más temidas (exposición interoceptiva) tales como taquicardia, sensación de ahogo, visión borrosa, visión doble (Figura 3.1), visión de túnel (Figura 3.2), etc.

Finalmente, subrayar que la TERV se realiza en el propio despacho del psicoterapeuta con lo que resulta más económica (por ej.: el psicólogo no debe desplazarse hasta un centro comercial con su paciente diagnosticado de agorafobia) y, sobretodo, podemos mantener la confidencialidad/anonimato de nuestros pacientes.

3. 2 Ventajas de la TERV respecto a la imaginación

La TERV resulta especialmente útil en aquellos pacientes con poca capacidad de imaginación y que, por tanto, no disponen de los recursos necesarios para imaginar el estímulo temido de una forma clara. De hecho, hasta el 80% de los pacientes fóbicos tienen serios problemas para imaginar la situación problemática, derivando en unos pobres resultados terapéuticos. Por el contrario, la RV da la situación ya recreada de una forma nítida y estimulando diferentes sentidos. Actualmente, la mayoría de aplicaciones en psicología clínica ofrecen como mínimo estimulación visual y auditiva. En algunos casos se ofrece estimulación táctil (por ej.: un paciente con fobia a volar, durante la exposición a un vuelo virtual, puede sentarse en un sillón extraído de un avión real) y, muy raramente, se proporciona estimulación olfativa (por ej.: liberar olores de bebidas alcohólicas en pacientes con alcoholismo) (Figura 4.1). Al tratarse de una experiencia sensorialmente más rica que la imaginación, encontramos que los resultados se generalizan más fácilmente al mundo real.

Por último, se hace necesario resaltar que al emplear un equipo de RV el terapeuta conoce en todo momento qué está observando el paciente (Figura 4.2), con lo que puede corregirlo y guiarlo siempre que sea necesario. De esta forma resulta sencillo prevenir la evitación cognitiva característica de los trastornos de ansiedad (los pacientes intentar evitar, en la medida de lo posible, aquellos estímulos que generan malestar).

3. 3 Efectos adversos

En relación a los efectos adversos derivados de la exposición a ambientes virtuales, el único factor relevante que se ha podido observar es el denominado “Simulator Sickness” o “Síndrome del Simulador” (Stanney, Kennedy y Kingdon, 2002). Se trata de un cuadro caracterizado por la aparición de síntomas como mareos, desorientación, dolor de cabeza, náuseas, etc. que experimentan algunos pacientes al ser expuestos a entornos tridimensionales. Si bien en los actuales sistemas de RV su aparición es muy poco frecuente (y su intensidad suele ser muy baja) deben tenerse en cuenta una serie de consideraciones para prevenir su aparición:

• Hacer pausas de unos 5 minutos cada 25-30 minutos de exposición continuada.
• Sentar al paciente cómodamente, colocando el casco de RV de forma que vea su propio cuerpo.
• En casos puntuales, y como medida preventiva, se aconseja el uso de medicamentos como Biodraminas antes de iniciar la exposición.
• En todo caso, al detener la exposición los síntomas remiten rápidamente.

4.Tendencias futuras

A lo largo de los últimos años la RV se ha empezado a consolidar como una herramienta de gran valor para los profesionales de la salud mental. Más allá de continuar ampliando el abanico de trastornos psicológicos en los que se implementarán soluciones basadas en la RV, uno de los mayores desarrollos vendrá de la mano de Internet y de los dispositivos móviles (por ej.: Smartphones, tabletas, etc.). Este tipo de dispositivos darán la posibilidad, por un lado, de proporcionar TERV on-line con lo que podremos llegar a pacientes que hasta ahora, por motivos geográficos o de horarios, difícilmente podían acceder a esta clase de terapias. Por otro lado, los fututos sistemas permitirán monitorizar al paciente de forma remota (por ej.: registros fisiológicos), potenciando su autonomía y facilitando la aplicación de técnicas psicológicas en el propio espacio natural (por ej.: emplear un Smartphone para practicar técnicas de relajación basadas en la RV justo antes de entrar a un examen importante). En general, se espera que los sistemas de computación ubicua (posibilitan al paciente acceder a cualquier hora y en cualquier lugar a los sistemas TIC) y de computación persuasiva (generación de contenidos dirigidos a reforzar o modificar ciertas conductas) empezarán a ganar cada vez más terreno en el ámbito que nos ocupa.

Los sistemas de RV sitúan a las ciencias de la salud dentro de la sociedad del Siglo XXI, una sociedad caracterizada por el empleo de las TIC en prácticamente todas las facetas del ser humano. Sin duda, muy pronto será difícil concebir una práctica clínica sin el uso de este tipo de herramientas.

5. Referencias

Alsina-Jurnet, I. Gutiérrez-Maldonado, J. y Rangel-Gómez, M.V. (2011) “The role of presence in the level of anxiety experienced in clinical virtual environments”. Computers in Human Behavior, 27, 504-512.
American Psychiatric Association (1994). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (4ª ed.). Barcelona: Masson.

Bordnick, P.S., Traylor, A., Copp, H.L., Graap, K.M., Carter, B., Ferrer, M. y Walton, A.P. (2008) “Assessing reactivity to virtual reality alcohol based cues”. Addictive Behaviors, 33(6), 743-756.

García-Palacios, A., Botella, C., Hoffman, H. y Fabregat, S. (2007). “Comparing acceptance and refusal rates of virtual reality exposure vs. in vivo exposure by patients with specific phobias”. Cyberpsychology and Behavior, 10(5), 722-724.

Meyerbröker, K. y Emmelkamp P. (2010).”Virtual reality exposure therapy in anxiety disorders: a systematic review of process-and-outcome studies”. Depression and Anxiety, 27(10), 933-944.

Nathan, P. E. y Gorman, J. M. (2007). A guide to treatments that work (3º ed.). New York: Oxford University Press.

National Institutes of Health (1991). “Treatment of panic disorder, in NIH Consensus Development Conference Consensus Statement” (Volume 9). Bethesda, Md, NIH.

North, M. M., North, S. M. y Coble, J. R. (1996). “Virtual reality therapy. An innovative paradigm”. Colorado Springs: IPI Press.

Opris, D., Pintea, S., García-Palacios, A., Botella, C., Szamosköki, S. y David, D. (2012). “Virtual reality exposure therapy in anxiety disorders: a quantitative meta-analysis”. Depression and Anxiety, 29, 85-93.

Parsons, T. y Rizzo A. (2008). “Affective outcomes of virtual reality exposure therapy for anxiety and specific phobias: a meta-analysis”. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 39(3), 250-261.

Pitti, C.T., Peñate, W., de la Fuente, J., Bethencourt, J.M., Acosta, L., Villaverde, M.L. y Gracia, R. (2008). “Agorafobia: tratamientos combinados y realidad virtual. Datos preliminares.” Actas Españolas de Psiquiatría, 36(2), 94-101.

Powers, M. y Emmelkamp P. (2008). “Virtual reality exposure therapy for anxiety disorders: a meta-analysis”. Journal of Anxiety Disorders, 22(3), 561-569.

Stanney, K.M., Kennedy, R.S., y Kingdon, K. (2002). “Virtual environment usage protocols”. En K.M. Stanney (Ed.) Handbook of virtual environments: Design, implementation, and applications (pp.721-730). Mahwah : IEA.

Steuer, J. S. (1992). “Defining virtual reality: dimensions determining telepresence”. Journal of Communication, 42(4), 73–93.

Cita recomendada: ALSINA, Ivan. Entornos de Realidad Virtual para combatir la ansiedad. Mosaic [en línea], octubre 2013, no. 111. ISSN: 1696-3296. DOI: https://doi.org/10.7238/m.n111.1338.